Prosedur Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yaitu :
1)
Surat Permohonan dari Pemilik Sarana atau Pimpinan Badan Usaha untuk Klinik
Pratama Rawat Inap (Bermaterai Rp.6.000).
2)
Fotocopy KTP Pemilik dan Dokter Penanggung Jawab.
3)
Fotocopy Akte Pendirian Yayasan / Perusahaan BerBadan Usaha (untuk Klinik
Pratama Rawat Inap).
4)
Fotocopy Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Pemkot
5)
Fotocopy Ijin Gangguan (HO) dari Pemkot
6)
Fotocopy Sertifikat Tanah.
7)
Surat Pernyataan Sewa Bangunan Apabila Menyewa, Masa Sewa minimal 5 Tahun
(Materai Rp.6000).
8)Surat
Keterangan Domisili Usaha dari Kelurahan Setempat.
9)Surat
Pengangkatan Sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6000).
10)Surat
Pernyataan Bersedia sebagai Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6000).
11)
Surat Pernyataan Sebagai Penanggung Jawab Hanya di 1 (Satu) sarana kesehatan
saja (Bermaterai Rp. 6000).
12)
Surat Pernyataan Bersedia mentaati Peraturan Perundang undangan yang Belaku
(Bermaterai Rp. 6000).
13)
Fotocopy Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan Limbah medis padat dengan
sarana kesehatan lain yang mempunyai incenerator.
14)Fotocopy
Surat Kerjasama MOU Ambulance (untuk Klinik Pratama Rawat Inap)
15)
Surat Pernyataan Tidak Menggunakan Obat Obatan Sedatif, dan tidak melakukan
general anaesthesi maupun regional anaesthesi (bermaterai Rp. 6000).
16)
Struktur Organisasi.
17)
Profil Klinik Pratama.
18)
Daftar Ketenagaan (Medis / Paramedis / Non Medis).
19)Fotocopy
SIP (Surat Ijin Praktek) Masing masing Dokter / Dokter Gigi (untuk perpanjangan
ijin sarana0, surat permohonan dari dokter yang akan praktek di klinik (untuk
ijin sarana baru), SIP Bidan / Perawat, STRA Apoteker.
20)
Fotocopy Ijasah tenaga Medis / Paramedis / Non Medis.
21)Daftar
Jenis Pelayanan dan tarif pelayanan.
22)
Daftar Jam Pelayanan.
23)
Daftar Peralatan dan Daftar Obat.
24)
Denah Lokasi dan Denah Ruangan (Ukuran Skala Meter).
25)
Surat Pernyataan Jenis Pelayanan yang dilakukan di Klinik Pratama sesuai
peraturan perundang undangan yang berlaku (Bermaterai Rp.6000).
26)
Surat Ijin dari atasan langsung bagi penanggung Jawab dengan status Pegawai
Negeri Sipil (PNS).
27)
Apabila Perpanjangan ijin : Melampirkan Surat Ijin Penyelenggaraan lama Yang
Asli.
0 komentar:
Posting Komentar